Hyvinvointialueella kehitetään kirjaamista – tavoitteena entistä sujuvampi palvelu ja parempi tiedonkulku

Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamiskäytäntöjen kehittäminen on noussut yhä keskeisemmäksi osaksi laadukasta asiakas- ja potilastyötä. Kirjaaminen ei ole vain tiedonhallintaa, vaan tärkeä osa organisaation laatu- ja tietojohtamista, sekä asiakas- ja potilasturvallisuutta. Kansallinen ohjaus ja yhtenäiset kirjaamisohjeet vähentävät päällekkäistä työtä ja parantavat tiedon hyödynnettävyyttä sekä asiakastyössä että johtamisessa. Pelkät ohjeet eivät kuitenkaan riitä – tarvitaan säännöllistä koulutusta, yhteistyötä ja kriittistä tarkastelua toimintatapoihin.

Selkeä yhteinen suunta ja tavoitteet sekä suunnitelmallinen tietojohtaminen, riittävä tekninen tuki ja yhdenmukaiset ohjaavat rakenteet muodostavat kokonaisuuden, joka mahdollistaa sujuvan ja vaikuttavan kirjaamisen. Kirjaamista ohjaava lainsäädäntö ja kansalliset ohjeet ovat muuttuneet viime vuosina. Samalla sote-organisaatioiden kirjaamiskäytännöt ovat muovautuneet erilaisiksi, mikä on tuonut haasteita tiedon yhdenvertaisuudelle ja laadulle. Yhdenmukaistamisella halutaan varmistaa asiakkaille tasalaatuinen palvelu ja turvata heidän tiedonsaantioikeutensa. Tämä työ vaatii systemaattisuutta ja eri tasoilla tehtävää kehittämistä.

Pohja pysyville kirjaamisen rakenteille on luotu

Laaja-alaista työtä kirjaamisen kehittämiseksi Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella – Siun sotessa on tehty Hyvinvointia ja kestäviä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja Pohjois-Karjalassa -hankkeessa vuosina 2023-2025. Hankkeessa tunnistettiin organisaatiotasoinen tarve saattaa kirjaamisen käytännöt kansallisten vaatimusten mukaiseksi sekä tarve sujuvoittaa ammattilaisten asiakastyön kirjaamista. Hankkeen aikana kiinnitettiin huomiota kirjattavan asiakastiedon laatuun ja ajantasaisuuteen asiakas- ja potilasasiakirjojen ymmärrettävyyden parantamiseksi sekä asiakkaiden tiedonsaantioikeuden turvaamiseksi.

Siun sotessa on hankkeen myötä kehitetty kirjaamista tukevia rakenteita, joiden myötä saadaan tuotettua laadukkaampaa sekä asiakas- ja potilasturvallisempaa työtä. Hanke loi perustan kirjaamisen ja tilastoinnin laadunhallinnan mallille ja kirjaamiskoordinaattoritoiminnalle, jotka antavat organisaatiolle pohjan kirjaamiskäytäntöjen vahvistamiselle. Laadunhallinnan mallin kehittämistyö ja toiminta tulee jatkumaan hankkeen päättymisen jälkeen. Kirjaamiskoordinaattoreiden rooli on tunnistettu tärkeäksi, ja he jatkavat organisaatiossa pysyvänä tukena ammattilaisille. Koordinaattorit tukevat käytännön kirjaamistyötä ja vahvistavat pysyviä, yhtenäisiä toimintamalleja esimerkiksi kouluttamalla ammattilaisia.

Uusi asiakas- ja potilastietojärjestelmä vaatii koko organisaation sitoutumista

Kirjaamiskäytäntöjen kehittäminen nivoutuu tiiviisti myös Siun soten uuteen asiakas- ja potilastietojärjestelmään. Uuden järjestelmän käyttöönotto ei ole pelkkä tekninen päivitys, vaan organisaation laajuinen muutos, jossa korostuvat hyvä määrittelytyö, kattava koulutus ja sujuva arjen tuki.

Koulutukseen panostaminen on ratkaisevaa, jotta henkilöstö voi omaksua uudet käytännöt tehokkaasti ja näin mahdollistaa sujuvan asiakastyön myös muutoksen keskellä. Käyttöönoton aikana tekninen tuki, selkeä työnjako ja vastuukäytännöt ovat välttämättömiä kirjaamisen sujuvuuden varmistamiseksi organisaation kaikilla tasoilla.

Hyvinvointia ja Kestäviä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja Pohjois-Karjalassa ‑hanke on Euroopan unionin rahoittama ja sitä valvoo sosiaali- ja terveysministeriö.

Kirjaaminen ei ole vain tiedonhallintaa, vaan tärkeä osa organisaation laatu- ja tietojohtamista, sekä asiakas- ja potilasturvallisuutta.

Maiju Kallio, Mari Lätti

Kirjoittajat työskentelevät Hyvinvointia ja Kestäviä palveluja Pohjois-Karjalassa ‑hankkeessa (HyKe). Kirjoittajat kehittävät sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastiedon kirjaamista ja sitä tukevaa koulutusta. Kirjoittajat toimivat myös hyvinvointialueen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten tukena kirjaamiseen liittyvien haasteiden ratkaisemisessa.